各市衛(wèi)生健康委（中醫(yī)藥管理局），委屬有關單位，省屬衛(wèi)生健康有關事業(yè)單位：

為深入貫徹習近平法治思想，進一步加強全省醫(yī)療機構法治建設，不斷提升醫(yī)療機構依法決策、依法管理、依法執(zhí)業(yè)水平，我委研究制定了《山東省醫(yī)療機構法治建設規(guī)范》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

                            山東省衛(wèi)生健康委員會

                             2023年11月22日

（信息公開形式：主動公開）

山東省醫(yī)療機構法治建設規(guī)范

目  錄

第一章   總則

第二章   工作力量

第三章   工作制度

第四章   依法執(zhí)業(yè)

第五章   法治宣傳教育

第六章   組織保障

第七章   監(jiān)督管理

第八章   附則

第一章  總  則

第一條  為了加強醫(yī)療機構法治建設，促進醫(yī)療機構依法決策、依法管理、依法執(zhí)業(yè)，進一步提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)療服務、維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權益，根據《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章和“十四五”法治山東建設系列規(guī)劃、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設的通知（試行）》（國衛(wèi)辦法規(guī)函〔2019〕914號）等文件精神，制定本規(guī)范。

第二條  本規(guī)范適用于本省各級各類醫(yī)療機構。

第三條  本規(guī)范所稱的醫(yī)療機構法治建設，是指醫(yī)療機構充分運用法治思維和法治方式，規(guī)范開展決策運行、制度建設、執(zhí)業(yè)管理、風險防控、普法教育等涉法事務工作，確保各項工作在法治框架內運行。

第四條  加強醫(yī)療機構法治建設應當堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平法治思想，落實全面依法治國基本方略和省委省政府部署要求，圍繞進一步推動全省醫(yī)療機構依法決策、依法管理、依法執(zhí)業(yè)的目標任務，強化黨建引領、分類指導、統(tǒng)籌推進，努力構建醫(yī)療機構法治建設長效機制，充分發(fā)揮法治建設對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質量發(fā)展的引領、規(guī)范、推動和保障作用。

第五條  醫(yī)療機構應當嚴格落實本規(guī)范要求，認真謀劃和開展好各項重點工作，通過全面加強法治建設，推動本單位規(guī)章制度更加完善、法治機制更加健全、法治力量更加強化、法治教育更加有效，干部職工法治意識、法治素養(yǎng)進一步提高，風險防范化解能力進一步增強，醫(yī)療質量和服務水平更加優(yōu)質高效。

第六條  山東省衛(wèi)生健康委員會（省中醫(yī)藥管理局）負責全省醫(yī)療機構法治建設工作的監(jiān)督指導。

縣級以上地方衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療機構法治建設工作的監(jiān)督指導。

第二章  工作力量

第七條　醫(yī)療機構應當強化法治工作力量，明確承擔法治工作的機構或部門，配備專兼職工作人員。其中，三級公立醫(yī)院應當明確特定部門承擔法治工作，并根據單位規(guī)模和工作量配備專職工作人員，滿足本單位法治工作實際需要。

第八條　法治工作部門（機構）的主要職責是：

（一）組織進行合法性審核；

（二）參與本單位重大事項決策；

（三）參與本單位重大突發(fā)事件、涉法糾紛、醫(yī)療糾紛等處置工作，提供專業(yè)法律意見；

（四）制訂本單位年度法治宣傳培訓計劃，并組織實施；

（五）組織協(xié)調本單位涉法涉訴案件和仲裁案件的辦理；

（六）組織或參與本單位依法管理（依法執(zhí)業(yè)）自查的日常管理，定期開展案件評析，梳理法律風險點，組織制定預防及處理措施；

（七）聯(lián)系、協(xié)調和管理法律顧問；

（八）配合完成衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門交辦的其他法治工作任務。

第九條  從事法治工作的人員應當具備以下條件：

（一）思想政治素質過硬；

（二）具備良好的職業(yè)道德和高度的責任心；

（三）具備一定的醫(yī)學、法學、管理學等學科知識，熟悉衛(wèi)生健康相關法律法規(guī)和醫(yī)療機構規(guī)章制度；

（四）具備良好的溝通、協(xié)調及應變能力；

（五）嚴格遵紀守法，無重大違法記錄。

第十條  法治工作部門（機構）應當建立健全內部管理制度，明確崗位職責和人員分工，規(guī)范各類涉法事務辦理流程，提高工作質量和效率。

法治工作部門（機構）負責人應當列席本單位研究重大決策事項、重大項目安排、大額度資金使用事項、重要管理制度、重要合同等的會議，并發(fā)表意見建議。

第十一條  醫(yī)療機構應當強化法治建設中的部門協(xié)作機制，進一步明確法治工作部門（機構）與單位其他行政后勤部門、相關業(yè)務部門（科室）的工作職責和范圍，加強部門協(xié)作、形成工作合力，共同推動法治建設形成長效機制。

第十二條  醫(yī)療機構應當注重從內部選拔和培養(yǎng)法務人才，加強法治工作隊伍建設，提高法治工作專業(yè)化、規(guī)范化水平。鼓勵具備條件的醫(yī)療機構設立公職律師；鼓勵醫(yī)療機構吸納熟悉醫(yī)學、法律專業(yè)知識的社會工作者、志愿者或第三方組織參與本單位法治建設工作。

第三章  工作制度

第十三條  醫(yī)療機構應當依法依規(guī)制定單位章程，建立和完善各項規(guī)章制度、技術操作規(guī)范以及部門和崗位職責，并嚴格遵守。

第十四條  醫(yī)療機構應當建立并落實依法決策制度。對單位的發(fā)展規(guī)劃、“三重一大”等重大事項或重大問題，應當按照決策程序進行集體研究決定；對涉及單位長遠發(fā)展、與職工利益密切相關的重要事項，應當通過職工代表大會等形式聽取意見和建議；對涉及專業(yè)性和技術性強的事項，應當向專家咨詢并開展可行性論證；對涉法工作事項，應當先行咨詢法治工作部門（機構）或法律顧問的意見。

第十五條  醫(yī)療機構應當建立并落實合法性審核制度。在作出重大事項決策、重大項目安排、大額度資金使用決定，制發(fā)本單位重要管理制度，以及簽訂涉及醫(yī)療服務、教學科研、基建工程、人事勞資、運營管理等事項的重大合同之前，均須進行合法性審核，從源頭上防范和控制法律風險。未經合法性審核的事項、文件、合同不得提交會議討論、審議，不得實施或簽署。

合法性審核完成后，法治工作部門（機構）應當出具書面審核意見。

鼓勵醫(yī)療機構將合法性審核制度延伸到各類糾紛調處、投訴舉報辦理及答復等涉法工作領域，發(fā)揮合法性審核嚴格把關作用，確保依法依規(guī)處置相關事項。

第十六條  醫(yī)療機構應當建立并落實法律顧問工作制度，結合實際工作需要，選擇適宜的法律顧問組織形式、工作模式和管理方式，提高醫(yī)療機構依法處理各類事務、防范法律風險的能力。

醫(yī)療機構可以由法治工作部門（機構）承擔法律顧問職責，也可以聘請執(zhí)業(yè)律師或律師事務所作為法律顧問。醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體及規(guī)模較小的醫(yī)療機構，可以聯(lián)合聘請法律顧問。

法律顧問應當熟悉衛(wèi)生健康法律法規(guī)，理論基礎扎實、實踐經驗豐富、自覺遵紀守法，能夠按照合同約定的職責及范圍提供優(yōu)質法律服務。

醫(yī)療機構要暢通法律顧問履職渠道，為法律顧問發(fā)揮作用提供便利、創(chuàng)造條件，同時要加強對法律顧問的管理和監(jiān)督。

第十七條  醫(yī)療機構應當建立并落實醫(yī)療機構、投訴管理部門、科室三級投訴管理制度，規(guī)范投訴事項辦理程序，堅持以合法合規(guī)、合情合理為原則，認真做好相關事項的受理、調查、答復、調處等工作。

二級以上醫(yī)療機構應當按要求設立警務室、監(jiān)控室、投訴室、調解室。

第十八條  醫(yī)療機構應當制定并落實依法執(zhí)業(yè)自查管理制度，每年至少開展1次全面自查，每季度至少開展1次日常自查，并根據工作需要和上級要求開展好專項自查。

二級以上醫(yī)療機構應當明確依法執(zhí)業(yè)管理部門，配備專職依法執(zhí)業(yè)管理人員；其他醫(yī)療機構配備專職或兼職依法執(zhí)業(yè)管理人員。

第十九條  醫(yī)療機構應當建立典型案例評析制度，定期組織對各類涉法糾紛、訴訟仲裁、行政處罰和醫(yī)療事故等典型案例開展評析，及時發(fā)現(xiàn)并反饋問題，督促整改落實。

第四章  依法執(zhí)業(yè)

第二十條  醫(yī)療機構應當堅持以人民健康為中心，落實依法執(zhí)業(yè)主體責任，嚴格遵守有關法律、法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范，把依法執(zhí)業(yè)要求融入機構管理運行的全領域、全過程。

第二十一條  醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，必須遵守有關法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療技術規(guī)范。

醫(yī)療機構應當按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的執(zhí)業(yè)地點、類別和診療科目開展相應的診療活動，使用規(guī)范的診療服務項目名稱。

醫(yī)療機構不得使用非衛(wèi)生專業(yè)技術人員從事專業(yè)技術工作或使用衛(wèi)生技術人員從事其專業(yè)以外的診療活動。

第二十二條  醫(yī)務人員開展診療活動應當遵循醫(yī)學科學規(guī)律，遵守有關臨床診療技術規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學倫理規(guī)范，使用適宜技術和藥物，合理診療、合理用藥、合理檢查，因病施治，嚴禁過度檢查和治療。

醫(yī)務人員不得利用職務之便索要、非法收受財物或者牟取其他不正當利益。

第二十三條  醫(yī)療機構應當依照有關法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，嚴格執(zhí)行藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用設備、消毒藥劑、血液等的進貨查驗、保管使用等制度，禁止擅自購置大型醫(yī)用設備，禁止使用無合格證明文件、過期等不合格的藥品、醫(yī)療器械、消毒藥劑、血液等。

第二十四條  醫(yī)療機構應當嚴格落實醫(yī)療技術準入和臨床應用管理規(guī)定，開展與其技術能力相適應的醫(yī)療技術服務，保障臨床應用安全，降低醫(yī)療風險；采用醫(yī)療新技術的，應當開展技術評估和倫理審查，確保安全有效、符合倫理；開展手術、特殊檢查、特殊治療等具有較高醫(yī)療風險的診療活動，應當提前預備應對方案，主動防范突發(fā)風險。

第二十五條  醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格按照規(guī)定填寫并妥善保管病歷等醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫(yī)學文書及有關資料。

病歷填寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；電子病歷的建立、使用、保存和管理，還應當符合《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》的有關規(guī)定。

第二十六條  醫(yī)務人員應當尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，根據患者病情、預后不同以及患者實際需求，突出重點，采取適當方式進行溝通，嚴禁出現(xiàn)誘導、欺詐和強迫等違法違規(guī)行為。

第二十七條  醫(yī)療機構應當按照規(guī)定加強信息公開管理，堅持依法依規(guī)、便民實用、及時主動的原則，建立健全醫(yī)療服務信息公開機制，提高信息質量、規(guī)范公開流程、主動接受監(jiān)督。

第二十八條  醫(yī)療機構應當落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關規(guī)定，加強對本機構診療行為和醫(yī)保基金使用情況的全面監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用。

第二十九條  醫(yī)療機構應當持續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風建設，引導醫(yī)務人員大力弘揚新時代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神，嚴格落實廉潔從業(yè)“九項準則”，遵守行業(yè)規(guī)范、改進工作作風，努力提高專業(yè)水平和服務質量。

第五章  法治宣傳教育

第三十條  醫(yī)療機構應當加強法治學習教育，制定并落實學法培訓制度和年度學法計劃，將法治學習納入黨委理論學習中心組重點專題，納入各級干部培訓計劃，并作為各類業(yè)務培訓的重要內容，推動形成“自覺守法、辦事依法、遇事找法、解決問題用法、化解矛盾靠法”的良好氛圍。

圍繞學習貫徹習近平法治思想以及黨內法規(guī)、國家法律法規(guī)和衛(wèi)生健康法律法規(guī)，黨委理論學習中心組每年至少開展1次專題理論學習；黨政領導班子和部門、科室主要負責人每半年至少開展1次法治學習；全體醫(yī)務人員每年至少接受1次集中法治培訓；在各類崗前培訓、在崗培訓、轉崗培訓中，法律法規(guī)培訓內容不低于10%。

第三十一條  醫(yī)療機構應當嚴格落實普法責任制，制定并落實年度普法計劃，加強普法陣地和普法隊伍建設，積極開展社會普法活動，通過印發(fā)宣傳冊頁、開設普法專欄、舉辦法治講座、開展線上普法以及各種衛(wèi)生日、相關疾病防治日（周）等形式，大力宣傳衛(wèi)生健康法律法規(guī)、行業(yè)標準和規(guī)范、醫(yī)療衛(wèi)生服務流程及辦事指南等內容，講好衛(wèi)健法治故事，引導社會公眾理解、尊重、支持衛(wèi)生健康事業(yè)，共同營造尊醫(yī)重衛(wèi)、崇德尚法的良好環(huán)境。

第六章  組織保障

第三十二條  醫(yī)療機構法治建設應當堅持黨的領導，充分發(fā)揮單位黨組織把方向、管大局、保落實的領導核心作用，保障和推動法治建設的深入開展。

第三十三條  醫(yī)療機構黨政主要負責人應當履行推進法治建設第一責任人職責，成立法治建設領導小組，牽頭制定法治建設實施方案，加強對法治建設的組織領導和統(tǒng)籌推進。

第三十四條  醫(yī)療機構應當將法治建設納入本單位總體發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，與業(yè)務工作同部署、同推進、同落實、同考核。

黨政會議每年至少2次研究單位法治建設工作，及時解決工作中存在的突出問題。

第三十五條  醫(yī)療機構應當強化法治建設工作保障，將法治建設所需經費納入單位預算，加強崗位設置及人員配備，為工作開展提供必要的辦公場所和設施設備。

第三十六條  醫(yī)療機構應當落實年終述法工作制度。黨政主要負責人要將履行推進法治建設第一責任人職責情況列入年終述職內容；其他領導干部、中層骨干要在年終述職時，對履行法治建設責任情況一并作出說明。

第三十七條  醫(yī)療機構應當加強對干部職工學法用法情況及領導干部述法評議情況的考核評估，并將考評情況作為年度考核和競聘上崗的重要依據，樹立重視法治素養(yǎng)和法治能力的用人導向。

第七章  監(jiān)督管理

第三十八條　各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應當加強對醫(yī)療機構法治建設的統(tǒng)籌謀劃、培訓指導、考核評價和監(jiān)督檢查，將法治建設情況納入等級醫(yī)院評審、年度績效考核、大型公立醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設、不良執(zhí)業(yè)行為記分管理、醫(yī)療質量定期檢查等工作的指標體系，建立健全年終述法制度，將法治建設成效作為衡量醫(yī)療機構領導班子和領導干部工作實績的重要內容。

第三十九條  各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應當及時總結提煉醫(yī)療機構法治建設中的典型經驗做法，加強宣傳引導、擴大工作成效，推動醫(yī)療機構法治建設不斷向縱深發(fā)展。

第四十條  各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應當強化責任追究，對不按要求開展法治建設的醫(yī)療機構，在一定范圍內進行通報，必要時約談其主要負責人；對應當進行合法性審核而未落實、應當采納法治工作部門（或法律顧問）意見而未采納、應當由集體決策而未集體決策，造成重大損失或嚴重不良影響的，依法依規(guī)追究醫(yī)療機構主要負責人、負有責任的其他領導人員和相關責任人員的責任。

第八章  附  則

第四十一條　各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門可以根據本規(guī)范，結合本地具體情況制訂實施細則。

第四十二條 省衛(wèi)生健康委依據本規(guī)范，研究制定醫(yī)療機構法治建設參考標準，并根據工作需要進行動態(tài)調整。各市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門可以結合工作實際，對參考標準進行細化和調整，用于指導本市醫(yī)療機構法治建設工作。

第四十三條　本辦法自2023年12月25日起施行，有效期至2028年12月24日。2021年2月1日起實施的《山東省醫(yī)療機構法治建設規(guī)范（試行）》同時廢止。